mercoledì 13 novembre 2019
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Chirurgia refrattiva

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Per chirurgia refrattiva comunemente oggi si intende la chirurgia eseguita con laser ad eccimeri nelle sue varie metodiche. La chirurgia con il laser ad eccimeri è un trattamento ormai consolidato che ci permette di eliminare difetti visivi di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia) in modo rapido e definitivo nel tempo.

Esistono varie metodiche (PRK, LASIK, LASIK CON FEMTOLASER) ma il concetto di base rimane lo stesso, quello cioè di “modificare” la curvatura corneale tramite microablazioni del tessuto. L’avvento di strumenti sempre più precisi, ed in particolare oggi l’utilizzo del laser a femtosecondi ci consente di ottenere risultati sempre più accurati.

Allo stato attuale l’azione del laser a femtosecondi (chiamato anche femtolaser o intralaser) determina un trattamento molto preciso con la massima sicurezza legata all’azione non meccanica dell’incisione, al minimo volume di tessuto ablato e dall’altissima riproducibilità dei risultati. Il risultato di un singolo impulso è una bolla microscopica, una miriade di quest’impulsi può creare un effetto macroscopico quanto un risultato come un flap della Lasik o una incisione curva.
Per creare il flap, lo spot del laser si muove all’interno della cornea in modo curvilineo creando un taglio senza bisogno di lame allo spessore desiderato (chirugia senza bisturi); una volta effettuata la lamella, il fascio del femtolaser segue un programma a pattern lungo la circonferenza del flap, mentre lo spessore viene gradualmente ridotto. La perfetta regolarità del lembo permette un’autochiusura dolce e precisissima.

Il vantaggio di questa metodica è un rapido e sicuro recupero visivo ed il ridotto tempo di instillazione di colliri, il paziente infatti è in grado di vedere i 10/10 già il giorno successivo al trattamento e la terapia posto operatoria è di solo due settimane. Ma il vantaggio principale è come nella LASIK l’assenza di rischi di opacità corneali post operatorie (Haze) ed un risultato refrattivo più accurato e stabile nel tempo anche in difetti visivi particolari.

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PRK

PRK

La miopia, l’astigmatismo lieve, l’ipermetropia di modesta entità e la presbiopia vengono attualmente trattate con la PRK o fotoablazione corneale di superficie mediante laser ad eccimeri. Il laser ad eccimeri è un apparecchio che emette una radiazione ultravioletta ad alta intensità; esso viene utilizzato per trattare la cornea, guidato e controllato da un sistema computerizzato. Il raggio laser asporta tessuto in quantità di pochi millesimi di millimetro per colpo vaporizzandolo istantaneamente, lo scopo è quello di modificare il profilo della cornea, appiattendone la parte centrale (zona ottica) in modo preciso e regolare per correggere i difetti miopici, oppure per appiattire zone mirate o la parte esterna alla zona centrale per correggere l’astigmatismo, l’ipermetropia o la presbiopia. Questa tecnica consente di ottenere risultati sufficientemente precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di ultima generazione. La PRK viene soprattutto utilizzata a livello mondiale soprattutto nel trattamento della miopia per correggere difetti fino a 8-10 Diottrie. I vantaggi di questa tecnica consistono nella sua rapidità e facilità di esecuzione. E’ una procedura praticamente indolore che si esegue in anestesia topica (collirio anestetico) e che dura circa 5 minuti.

Tecnica di esecuzione della PRK

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Il paziente viene sdraiato sul lettino sistemato sotto il laser; viene instillata qualche goccia di collirio anestetico e successivamente viene rimosso “meccanicamente” lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea (epitelio) al fine di esporre lo strato sottostante (stroma corneale) all’azione del laser. Durante il trattamento al paziente viene chiesto di fissare una luce di fissazione ed il trattamento con il laser ha la durata di circa 30 secondi. Il trattamento sotto il controllo dell’operatore può essere interrotto in qualsiasi momento per poi essere ripreso dal punto preciso in cui è stato interrotto. Un sistema computerizzato di monitoraggio Eye tracker controlla gli eventuali movimenti oculari permettendo al laser di eseguire delle variazioni o di interrompere il trattamento. Alla fine del trattamento viene applicata una lente a contatto “terapeutica” con lo scopo di bendaggio che verrà rimossa dopo alcuni giorni.

Dopo l’intervento

Nelle ore che seguono il trattamento può comparire dolore e fotofobia oltre ad una intesa lacrimazione. Questo è una conseguenza della “ferita” indotta dalla rimozione dell’epitelio corneale. Il dolore è sensibilmente ridotto dalla lente a contatto “terapeutica” applicata e può essere attenuato da farmaci antidolorifici. La guarigione anatomica dall’intervento (cioè il ricoprimento della cornea da parte delle cellule superficiali rimosse per fare il trattamento laser) avviene in tempi relativamente brevi ( 3-4 giorni); la guarigione funzionale cioè il completo recupero visivo richiede un tempo maggiore (due-tre settimane circa) mentre la completa stabilizzazione necessita talvolta anche alcuni mesi.

Risultati e complicanze

In oltre il 95% dei pazienti si raggiunge il target desiderato con un margine di errore minimo che di solito non richiede una correzione ottica. Una minima percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene il risultato desiderato o vede regredire parte della correzione ottenuta con il trattamento (che comunque non raggiunge i valori di partenza) per cui può aver ancora bisogno di occhiali anche se il loro uso diviene meno frequente perché l’intervento comporta comunque una riduzione del difetto e quindi un miglioramento della funzione visiva senza lenti. La regressione accade perché fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato; per meglio capire il fenomeno occorre tener presente che, malgrado lo strumento sia molto preciso nel suo lavoro, la risposta dei tessuti all’azione del laser ed il processo di guarigione possono essere diversi da caso a caso “La cornea non è un pezzo di plastica”.
Nei rari casi che non si raggiunga il risultato refrattivo desiderato o di regressione e quando sono passati almeno 3 mesi dal trattamento è possibile effettuare un ritrattamento.

Le complicazioni dell’operazione effettuata con la PRK sono rare e possono essere:

1) Infezioni: vi è un rischio teorico di infezione come in ogni atto chirurgico o nel normale uso di lenti a contatto. In realtà i casi segnalati sono rarissimi e statisticamente irrilevanti.

2) Ritardi di epitelizzazione: di norma l’epitelio ricresce e ricopre completamente la ferita in 3/4 giorni; un ritardo di epitelizzazione è fastidioso per il paziente che deve rimandare la ripresa delle normali attività lavorative.

3) Opacità corneali: nei trattamenti delle miopie elevate, nei casi di ritardi di epitelizzazione o in particolari, e fortunatamente rari, casi di persone che cicatrizzano in modo anomalo, si possono verificare opacità corneali (haze) che solo nei casi gravi disturbano la visione. Queste opacità sono di norma transitorie e tendono progressivamente ad attenuarsi fino a scomparsa.

4) Aloni notturni: sono possibili in caso di difetti visivi elevati e possono disturbare la guida notturna. Si attenuano con il tempo e i pazienti che li lamentano spesso riferiscono che non sono peggiori di quelli provocati da occhiali o lenti a contatto.

5) Decentramenti: qualunque intervento di chirurgia refrattiva con laser ed eccimeri deve essere centrato sull’asse visivo. Un trattamento decentrato provoca un danno visivo proporzionale all’entità del decentramento. I moderni laser ad eccimeri hanno sistemi di controllo che rendono estremamente improbabile un decentramento.

6) Ipocorrezioni / ipercorrezioni: le possibilità e le probabilità statistiche di ipo o ipercorrezioni sono strettamente legate al tipo di difetto ed alle caratteristiche del laser ad eccimeri usato

7)Miopia: si può calcolare che i moderni laser abbiano nella correzione della miopia una precisione del 90%. Questo significa che le miopie medio basse (fino a 5 – 6 diottrie) possono ragionevolmente aspettarsi l’eliminazione completa degli occhiali (con un difetto visivo inferiore alla diottria si può ottenere la patente senza obbligo di lenti). Le miopie medio alte (da 6 a 10 diottrie) possono aspettarsi l’eliminazione della dipendenza dagli occhiali che in alcuni casi potrebbero essere necessari per la guida. Tra le 10 e le 12 diottrie aumenta la possibilità di difetti residui. Di norma si sconsiglia di trattare con laser ad eccimeri difetti al di sopra di 12 diottrie.

8) Astigmatismo: la correzione dell’astigmatismo, soprattutto se di entità elevata, era meno precisa di quella della miopia. Con i laser di ultima generazione si ottengono da alcuni anni risultati eccellenti anche su astigmatismi elevati.

9) Ipermetropia: si possono correggere con buoni risultati solo le ipermetropie fino a 4 – 5 diottrie. Allo stato attuale si sconsiglia, salvo casi eccezionali, di intervenire su ipermetropie elevate (> 6 – 7 diottrie); risultati migliori tuttavia si ottengono con la tecnica Lasik.

10) Presbiopia: è il difetto più difficile da correggere chirurgicamente. Numerose tecniche sono attualmente allo studio, ma nonostante i risultati incoraggianti deve essere ancora considerata una chirurgia sperimentale.

Il grosso vantaggio della PRK è che praticamente tutte le complicanze possono essere risolte con opportuni ritrattamenti. Ipocorrezioni ed ipercorrezioni importanti possono essere ritrattate ed eliminate così come possono essere eliminate opacità corneali che non scomparissero spontaneamente.

Terapia post-operatoria

Antibiotici e antinfiammatori non steroidei in collirio a scalare per circa 8-10 giorni; steroidi in collirio a scalare per circa 60 giorni dopo la rimozione della lente a contatto; lacrime artificiali per 3-6 mesi.

Controlli post-operatori

Il giorno dopo l’operazione (visus ed esame biomicroscopico); dopo 4-5 giorni (visus, esame biomicroscopico e rimozione della lente a contatto). Dopo 7-8 giorni (visus, esame biomicroscopico, tonometria); ogni 30 giorni x 3 mesi e poi a distanza di 6 mesi dall’intervento: acuità visiva, esame biomicroscopico, topografia, tonometria, pachimetria e controllo del fondo oculare.

Da evitare dopo l’intervento

Piscina (almeno 1 mese); cosmetici (almeno 20 giorni); sport traumatici (almeno 15 giorni);
- vapori, liquidi, saponi (almeno 15 giorni)- esposizione a raggi ultravioletti (sole, lampade abbronzanti) per 3 mesi.

LASIK

LASIK

La miopia, l’astigmatismo, l’ipermetropia e la presbiopia possono essere trattate con la metodica LASIK o cheratomileusi con laser ad eccimeri, metodica particolarmente consigliata nei casi di ipermetropia o astigmatismo di grado medio o elevato. A differenza della PRK che prevedeva la rimozione meccanica dell’epitelio per esporre lo stroma corneale alla fotoablazione del laser ad eccimeri, nella LASIK viene eseguita una microincisione corneale con un microcheratomo con lo scopo di creare un flap che viene ribaltato durate il trattamento con il laser e riposizionato alla fine del trattamento. Lo scopo e quello di esporre lo stroma corneale al trattamento del laser più in profondità ripsetto alla PRK con il vantaggio di conservare la membrana di Bowman abitualmente asportata nella rimozione meccanica dell’epitelio. Il trattamento con il laser ad eccimeri è identico a quello utilizzato nella PRK ma i risultati sono più precisi e stabili nel tempo.

Intervento

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L’operazione consta di due fasi: La prima consiste nell’eseguire, con uno strumento chiamato “microcheratomo”, un cosiddetto “taglio lamellare” nella cornea con lo scopo di creare un “flap” corneale cioè un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (per un diametro di circa 9 mm e ad una profondità di circa il 25% dello spessore totale della cornea); esso viene poi sollevato e aperto come fosse la pagina di un libro. La seconda fase consiste nell’eseguire, nella parte interna della cornea così esposta, il trattamento laser ad eccimeri. La “flap” viene poi riposizionato senza necessità di punti di sutura. La riuscita refrattiva può essere calcolata con una precisione di circa l’80-100%, ossia se si vogliono correggere 10 diottrie il risultato può oscillare di 1,0-2,0 diottrie in più o in meno. Qualora con l’intervento non si ottenga la correzione sufficiente è possibile eseguire un ritrattamento dopo almeno 3 mesi.

Vantaggi della LASIK

Questa operazione è completamente indolore, viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base di soli colliri) e viene eseguita ambulatoriamente; a volte si opera prima un occhio ed il secondo dopo una settimana; ma è anche possibile l’intervento simultaneo dei due occhi. Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il paziente ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo ma non ha dolore. Il recupero visivo è piuttosto rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione completa della visione richiede invece un periodo di qualche giorno. L’intervento offre risultati stabili nel tempo; non riduce la robustezza della cornea e non induce modificazioni interne. Il laser ad eccimeri applicato all’interno della cornea consente di correggere gradi di miopia molto più elevati (sempre se lo spessore corneale è sufficiente) che con il trattamento ad eccimeri in superficie (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia). La LASIK è l’intervento più usato a livello internazionale per correggere miopie di grado elevato, per la correzione di astigmatismo medio-elevato e per la correzione dell’ipermetropia e della presbiopia. Se lo spessore corneale è insufficiente per una LASIK in caso di miopia medio-elevata è possibile ricorrere con buoni risultati alla PRK: questo grazie ai laser di più recente generazione che con elaborati programmi Tissue saving permettono un minore assottigliamento dello stroma corneale.

Risultati e complicanze

Le complicanze dell’operazione con tecnica Lasik sono rare e possono essere:

1) Lesioni o perdita del lembo corneale durante la manovra di taglio.

2) Dislocamento della lamella che, anche se perfettamente riposizionata dal chirurgo, può essere involontariamente spostata dal paziente quando, durante i primi giorni, non è ancora perfettamente aderente.

3) Entrambe queste complicazioni, calcolabili statisticamente in una percentuale dello 0,5% nelle mani di un chirurgo esperto, sono rimediabili e possono lasciare come complicanza un astigmatismo leggero, sempre correggibile con occhiali, lenti a contatto od un secondo intervento.

4) Infezioni: più rare che con la tecnica PRK.

5) Aloni notturni: più rari che con la tecnica PRK.

6) Iipocorrezioni: causate da errore refrattivo di impostazione dati, ablazione incompleta del laser, scelta del chirurgo per risparmio del tessuto tettonico non ablato per evitare una ectasia o pseudo-regressione a lungo termine.

7) Ipercorrezioni: causate da errore refrattivo di impostazione dati, scarsa conoscenza del software dei nuovi laser, “shift” transitorio del post-operatorio.

8) Decentramenti: ormai assenti, come nella PRK, grazie alla presenza dei dispositivi “eye-tracker” presenti nei più moderni laser.

I ritrattamenti nella Lasik sono possibili e più semplici della PRK, in quanto si risolleva il lembo dopo 2-3 mesi e si ritratta il difetto residuo, mentre nella PRK occorre effettuare una nuova disepitelizzazione con tempi di guarigione e recupero visivo più lunghi.

Terapia post operatoria:

Antibiotici e steroidi in collirio a scalare per circa 15 giorni; Lacrime artificiali per 3-6 mesi.

Controlli post-operatori

il giorno dopo l’operazione (visus ed esame biomicroscopico); dopo 6-7 giorni: acuità visiva, esame biomicroscopico, topografia ogni 30 giorni x 3 mesi e poi a distanza di 6 mesi dall’intervento acuità visiva, esame biomicroscopico, topografia, tachimetria e controllo del fondo oculare.

Da evitare dopo l’intervento

Piscina (almeno 10 giorni); cosmetici (almeno 7 giorni); sport traumatici (almeno 1 mese); vapori, liquidi, saponi (alcuni giorni).

LASEK

LASEK

Trattamento simile alla PRK ma la disepitelizzione anziché meccanica viene effettuata con una soluzione alcolica.

LASIK CON FEMTOLASER

LASIK CON FEMTOLASER

Laser a femtosecondi

Al fine di coniugare i vantaggi offerti dalla PRK e dalla LASIK e ridurre i “rischi” delle due tecniche gli studi degli ultimi anni sono stati rivolti alla creazione di un laser che agisse in maniera più precisa e sicura direttamente nello stroma corneale. Una nuova frontiera nella chirurgia refrattiva infatti è rappresentato dall’avvento del laser pulsato a femtosecondi. L’utilizzo di questo laser ci permette di eseguire una LASIK in assenza dei rischi legati all’utilizzo del microcheratomo e soprattutto ci permette di ottenere dei “tagli” di maggiore precisione con assoluta ripetibilità e dalle dimensioni e forme volute. Il laser a femtosecondi utilizza una luce infrarossa con spots della grandezza di pochi micron e di breve durata, inferiore rispetto ai laser ad eccimeri. Proprio grazie alla sua grande versatilità oltre che per la lasik la stessa sicurezza e precisione può essere sfruttata per altri interventi di chirurgia corneale, come i trapianti lamellari o a tutto spessore, le incisioni arcuate, l’impianto di anelli intrastromali per il cheratocono, accrescendone notevolmente il livello di precisione e affidabilità.

Azione del femtolaser

Il risultato di un singolo impulso è una bolla microscopica, una miriade di quest’impulso può creare un effetto macroscopico quanto un risultato come un flap della Lasik o una incisione curva. Per creare il flap, lo spot del laser si muove all’interno della cornea in modo curvilineo creando un taglio senza bisogno di lame allo spessore desiderato; una volta effettuata la lamella, il fascio del femtolaser segue un programma a pattern lungo la circonferenza del flap, mentre lo spessore viene gradualmente ridotto. La perfetta regolarità del lembo permette un’autochiusura dolce e precisissima.

Applicazioni innovative

L’azione del femtolaser può trovare terreno ideale per la correzione degli astigmatismi, grazie alla formazione di approfondimenti curvilinei allo spessore desiderato con perfetto controllo del taglio, dello spessore, del diametro e della lunghezza delle incisioni. La perfezione del lembo per una Lasik permette una precisione di spessore con errori nell’ambito di 10 micron con larghezza, diametro, cerniera e posizione della stessa variabile. Il femtolaser è utilizzato anche per la preparazione dei tunnel per l’inserimento degli anelli intrastromali per cheratocono. Può trovare anche applicazione nella cheratoplastica, preparando un taglio circolare perfetto fino a 1200 micron, riducendo al minimo la deformazione corneale post-intervento. Sono ancora in via sperimentale , anche se molto promettenti invece , i trattamenti intracorneali per la correzione della presbiopia , eseguiti con l’applicazione del fascio laser in modo circolare attorno al centro della pupilla. I primi risultati sono molto incoraggianti e , se confermati, si potrà finalmente risolvere il problema della presbiopia, difetto visivo che affligge tutte le persone dopo i 40 anni di età e che obbliga all’uso di occhiali per la visione da vicino.

Terapia post operatoria:

Antibiotici e steroidi in collirio a scalare per circa 15 giorni; lacrime artificiali per 3-6 mesi.

Controlli post-operatori

Il giorno dopo l’operazione (visus ed esame biomicroscopico); dopo 6-7 giorni: acuità visiva, esame biomicroscopico, topografia ogni 30 giorni x 3 mesi e poi a distanza di 6 mesi dall’intervento: acuità visiva, esame biomicroscopico, topografia, pachimetria e controllo del fondo oculare.

Da evitare dopo l’intervento

Piscina (almeno 10 giorni); cosmetici (almeno 7 giorni); sport traumatici (almeno 1 mese); vapori, liquidi, saponi (alcuni giorni).

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